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Analgesia Epidurale

ecoflussimetria fetale


Quando si parla di analgesia nel travaglio di parto ci si riferisce comunemente alla cosiddetta analgesia epidurale (o peridurale).

Questo tipo di analgesia permette oggi a molte donne di vivere più serenamente il travaglio di parto e di essere ancora più partecipi del meraviglioso momento che stanno vivendo. La analgesia epidurale è oggi una tecnica sufficientemente sicura, utilizzata nella routine, anche se spesso pregiudizi e scarsa conoscenza (specialmente da parte delle gestanti) ne impediscono una diffusione ancora più grande.


Effetti

L'effetto della analgesia epidurale è quello di abolire totalmente i dolori del travaglio. La donna può quindi rilassarsi, addirittura dormire, perchè non avverte più dolore. Le contrazioni vengono avvertite solo come sensazione di indurimento della pancia. Allo stesso tempo la paziente non è anestetizzata e quindi, ad esempio, riesce a muovere le gambe.

Durante il parto, e nei momenti che lo precedono, il livello di analgesia viene leggermente diminuito, per permettere alla donna di avvertire meglio le contrazioni e quindi di spingere meglio.

Nell'immediato post-partum se necessitano punti di sutura può di nuovo essere aumentato per garantire il massimo dell'efficacia.

Nel caso necessitasse l'esecuzione del Taglio Cesareo l'analgesia viene aumentata garantendo una vera e propria anestesia locale.


Quando deve essere eseguita.

L'analgesia deve essere eseguita quando il travaglio di parto è sicuramente cominciato: si effettua quindi con una dilatazione della cervice uterina di circa 3-4 cm, con la parte fetale presentata in via di impegno o impegnata ed in presenza di valide e ritmiche contrazioni uterine.


Modalità di esecuzione.

La prima cosa che viene effettuata è una piccola anestesia locale nella sede della successiva epidurale. La sede dove viene effettuata è al centro della schiena in corrispondenza del margine superiore delle ossa iliache.

Una volta che la zona è insensibile, si procede all'epidurale vera e propria che consiste nell'introduzione, tramite un ago molto sottile, di un piccolo sondino (poco più che una lenza da pesca come spessore) nel cosiddetto spazio epidurale, e la somministrazione, tramite esso, di farmaci anestetici nello spazio stesso.

La procedura è praticamente indolore e non provoca particolari fastidi.

La somministrazione di farmaci viene poi periodicamente rinnovata, senza il minimo disturbo per la paziente, tramite il sondino.


Controindicazioni

Le controindicazioni a questo tipo di analgesia sono infezioni nell'area di esecuzione dell'analgesia, malattie della coagulazione, allergia ai farmaci che devono essere utilizzati. Altre controindicazioni (talora però superabili a seconda del caso) sono gravi patologie discali della colonna, scoliosi, emicrania o cefalea ricorrente.



Rischi

Attualmente, se la analgesia viene effettuata in centri idonei e con provata esperienza, presenta rischi molto bassi sia per la madre che per il nascituro. Sono descritti rari casi di emicrania ed anora più rari casi di lesione midollare o di emorragia con compressione midollare. Fortunatamente la frequenza di tali eventi è così bassa da poter considerare oggi la tecnica sicura e affidabile così da poterla proporre alle gestanti in travaglio di parto, come tecnica di routine.

I rischi fetali sono molto bassi: l'anestetico rimane nello spazio epidurale e quindi non raggiunge il feto. Unico problema relativo può essere una minore capacità della donna di spingere che può portare, anche se raramente, all'uso della ventosa.

DIAGNOSI PRENATALE

ecografia

Il tri-test, l'amniocentesi ed il prelievo dei villi coriali sono le tre indagini di diagnostica prenatale (ecografia a parte) più utilizzate.

Tri-test

Il tri-test consiste nel dosaggio plasmatico di 3 sostanze: l'alfa-fetoproteina, il beta HCG e l'estriolo. Le concentrazioni delle tre sostanze, l'età della paziente ed alcuni dati ecografici, inseriti in un software specifico, forniscono una analisi statistica personalizzata del rischio di Sindrome di Down. Inoltre l'aumento di una delle tre sostanze (l'alfa-fetoproteina) può suggerire un incremento del rischio di difetti di chiusura del "tubo neurale" (ad esempio spina bifida - con conseguenti danni neurologici).

La stima del rischio della Sindrome di Down non equivale alla matematica esclusione della stessa o, al contrario, alla sua diagnosi.

Il tri-test è quindi un'indagine "suggestiva" per patologia ma che non ha significato diagnostico.

L'epoca gestazionale a cui si esegue l'esame è la 16-17 settimana.

Amniocentesi

Nella diagnosi prenatale si parla di "amniocentesi precoce"; ciò per distinguerla dallo stesso esame, utilizzato in fasi più avanzate della gravidanza (negli ormai rari casi di malattia emolitica del neonato da incompatibilità RH), non con finalità di diagnosi prenatale.

Nel prosieguo del testo parleremo di amniocentesi intendendo solo l'amniocentesi precoce.

L'amniocentesi consiste nel prelievo, tramite un ago molto sottile introdotto attraverso la parete addominale, sotto guida ecografica, di un campione di liquido amniotico (il liquido nel quale è immerso il feto).

Nel liquido amniotico possono essere isolate cellule fetali che, coltivate, diventano la base per le indagini da compiere.

Sul liquido amniotico raccolto vengono anche dosate una serie di sostanze importanti per la diagnosi di malattie metaboliche e l'alfa-fetoproteina che fornisce informazioni supplementari su eventuali patologie del tubo neurale (spina bifida, anencefalia).

E' quindi l'esame di elezione nella diagnosi del sesso del nascituro (importanza in certe patologie legate al sesso), nella diagnosi di Sindrome di Down (ed in generale di anomalie cromosomiche) e di alcune malattie metaboliche.

L'esame si effettua generalmente fra la 16 e la 18 settimana di gravidanza.

L'amniocentesi presenta un tasso di abortività fino all'1%; è quindi un esame che deve essere concordato con la paziente per un corretto consenso informato.

Biopsia dei villi coriali

Consiste nel prelievo di un campione di villi coriali per via trans-addominale (o trans-vaginale), sotto guida ecografica. I villi coriali sono strutture della placenta che presentano cellule di origine fetale; il loro studio permette un'analisi approfondita del loro codice genetico (DNA) che è lo stesso del feto.

L'esame si effettua tra la 9 e la 12 settimana (circa) di gravidanza.

I vantaggi rispetto all'amniocentesi sono la possibilità di esecuzione dell'esame in una fase più precoce della gravidanza, poter fornire l'analisi cromosomica in tempi più rapidi, la possibilità di approfondite analisi del codice genetico sul campione prelevato; quest'ultimo aspetto rende l'esame di grande utilità nella diagnostica di gravi malattie genetiche.

Gli svantaggi sono rappresentati da un tasso di abortività nettamente superiore a quello dell'amniocentesi (alcuni studi riportano percentuali di abortività variabili tra il 4 ed il 10%) .

Limiti della diagnosi prenatale

Nel caso di diagnosi di grave malattia fetale, mediante le metodiche suddette, non esiste purtroppo possibilità di cura o terapia.

Sono quindi tecniche finalizzate esclusivamente alla esecuzione di un eventuale aborto-terapeutico, che è una interruzione della gravidanza in atto.

Prima quindi di effettuare questo tipo di analisi la donna deve liberamente decidere, secondo i suoi valori, se tali metodiche le possano essere di aiuto. Nel caso, ad esempio, che non accettasse l'idea dell'aborto, dovrà pensare se effettuare l'amniocentesi o il prelievo dei villi coriali (correndo i rischi di abortività legati alle metodiche) con la sola funzione di essere informata precocemente di un eventuale grave malattia e potersi eventualmente preparare psicologicamente.

Nel caso invece di coppie con malattie genetiche ereditabili (con geni studiati ed evidenziabili nel DNA fetale) bisognerà valutare o meno l'opportunità di avere figli naturali (esiste l'adozione) considerando che la diagnosi prenatale permetterà solo una diagnosi precoce con la finalità di abortire il feto eventualmente malato.

Va ricordato infine che le tecniche di diagnosi prenatale non mettono completamente al sicuro dal rischio di gravi handicap nella prole (anche se non sono fortunatamente così frequenti) in quanto buona parte di questi derivano da problemi che insorgono più avanti nella gravidanza o addirittura al momento del parto.

ECOGRAFIA

L'ecografia è una tecnica che consente di vedere gli organi del nostro corpo con l'utilizzo di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni), non udibili dall'orecchio umano, che attraversano i tessuti. Il principio è lo stesso dei sonar delle navi per localizzare i sottomarini.

L'ecografo è costituito da tre parti: il sistema elettronico, il monitor e le sonde che possono essere transaddominali, transvaginali, bi- o tridimensionali. L'ecografo funziona così: il sistema elettronico invia attraverso la sonda impulsi di onde sonore nel corpo.

Queste onde sonore vengono in parte riflesse dalla parete addominale, dagli organi pelvici o dal feto creando delle onde di ritorno (echi). Il sistema elettronico rielabora questi echi trasformandoli in immagini visibili sul monitor. In questo modo è possibile osservare in maniera dettagliata l'utero, le ovaie e in gravidanza il feto e la placenta.

Perché fare l'ecografia in gravidanza? L'ecografia in gravidanza ha scopi diversi a seconda dell'epoca gestazionale in cui viene eseguita. Sulla base di quanto previsto dal decreto ministeriale Guzzanti-Bindi sulla prescrizione degli esami in gravidanza, tre sono le ecografie da eseguire: una nel primo, una nel secondo e una nel terzo trimestre.

In alcuni casi (ad esempio rallentamento della crescita fetale), può rendersi necessario effettuare un numero maggiore di esami. Le informazioni vengono acquisite come delle immagini bidimensionali. In casi selezionati, come nel sospetto di anomalie della colonna vertebrale o del volto fetale, l'acquisizione di immagini tridimensionali dà più dettagli.

Che cosa vede l'ecografia in gravidanza? Nei primi tre mesi di gravidanza, l'ecografia consente di definire la sede della gravidanza, il numero di embrioni o feti, di visualizzare l'attività cardiaca, di valutare se l'epoca gestazionale corrisponde alla data dell'ultima mestruazione e di misurare lo spessore della translucenza nucale.

Nel secondo trimestre di gravidanza, l'ecografia permette di studiare l'anatomia fetale e di valutare se le dimensioni fetali (testa, addome, femore) corrispondono ai valori di riferimento per quell'epoca gestazionale. In questo stesso periodo, si visualizzano la sede di inserzione placentare e la quantità di liquido amniotico.

Quest'ecografia viene effettuata di solito tra la 19a - 22a settimana e viene comunemente chiamata ecografia morfologica o ecografia di screening delle malformazioni fetali del secondo trimestre. Nel terzo trimestre, l'ecografia serve a valutare l'accrescimento fetale, la quantità di liquido amniotico, la localizzazione placentare e la presentazione fetale. Viene effettuata tra la 30a-34a settimana e viene definita come l'ecografia dell'accrescimento.

Quali anomalie fetali si visualizzano con l'ecografia? L'esperienza finora acquisita suggerisce che un esame ecografico routinario consente di identificare dal 30 al 70% delle malformazioni maggiori fetali, cioè di quelle malformazioni che richiedono un trattamento chirurgico o assistenza medica dopo la nascita.

La possibilità di rilevare un'anomalia maggiore dipende da diversi fattori:

- dalla localizzazione dell'anomalia: si individuano più facilmente le anomalie del sistema nervoso centrale o dell'apparato urinario rispetto alle anomalie cardiache.

- dall'epoca gestazionale in cui si esegue l'esame(alcune anomalie fetali si manifestano solo nel terzo trimestre)

- dall'entità dell'anomalia: più la struttura esaminata è compromessa, più è possibile vedere l'anomalia.

- dalla posizione fetale: le anomalie della colonna si vedono meglio con il feto in presentazione cefalica e dorso anteriore, mentre le anomalie cardiache si vedono meglio con il feto col dorso posteriore.

- dallo spessore dell'addome materno: maggiore è lo spessore dell'addome, maggiore è la difficoltà degli ultrasuoni a raggiungere le strutture da esaminare. A volte, in questi casi, la via trans vaginale, quando possibile, consente di visualizzare meglio le strutture fetali vicine alla sonda

- dall'apparecchiatura a disposizione: più sofisticata è l'apparecchiatura, migliore è la qualità dell'immagine.

È possibile che talune anomalie fetali possano NON essere rilevate all'esame ecografico. Inoltre, come già riportato in precedenza, alcune malformazioni si manifestano tardivamente (al 7°-9° mese) e perciò non sono visualizzabili durante le ecografie eseguite in epoche gestazionali più precoci, inclusa quella relativa allo screening delle anomalie fetali. Non è compito dell'ecografia di routine rilevare le cosiddette anomalie minori (ad esempio le anomalie delle dita delle mani e dei piedi). Quando durante l'ecografia di routine si sospetta o si accerta la presenza di un'anomalia fetale, viene richiesta un'ecografia di 2° livello o ecografia diagnostica. Questo tipo di ecografia viene eseguita da operatori esperti in diagnosi prenatale, in centri specializzati dotati di apparecchiature sofisticate e in grado di gestire sia gli aspetti prenatali che postnatali di una determinata patologia.

 

Lo screening delle anomalie cromosomiche. Essendo la sindrome di Down (trisomia 21) l'anomalia cromosomica più frequente, è quella che preoccupa di più i futuri genitori. Ogni donna ha una probabilità di avere un figlio con la sindrome di Down e questa probabilità aumenta con gli anni della madre (rischio generico). É possibile calcolare il rischio specifico, o individuale, di una donna di avere un figlio con la sindrome di Down mediante dei test di screening, ovvero mediante la valutazione di alcuni parametri ecografici e biochimici. Il test attualmente più diffuso, per l'elevata accuratezza diagnostica e la precoce epoca gestazionale in cui viene eseguito, è il test combinato. Il test combinato viene effettuato tra la 11a e la 13a settimana di gravidanza e consiste nella misurazione dello spessore della nuca fetale (la cosiddetta translucenza nucale) e nel dosaggio su sangue materno di due sostanze prodotte dalla placenta, la free-ßhCG e la PAPP-A.

Il test sopraindicato è un test di screening che fornisce un calcolo delle probabilità di avere un feto affetto dalla sindrome di Down e consente di selezionare le donne con un rischio aumentato (rischio superiore a 1/250 al momento dell'esame) a cui offrire la diagnosi invasiva.

Test diagnostici invasivi. Per test diagnostici invasivi (amniocentesi -villocentesi-cordocentesi) si intendono quelle procedure che consentono di diagnosticare le anomalie cromosomiche fetali, alcune malattie infettive trasmesse dalla madre al feto o di riconoscere e trattare alcune patologie fetali.

- La villocentesi consiste nel prelievo ecoguidato di una piccola quantità di materiale placentare (i villi coriali). Si effettua tra la 11a e la 13a settimana di gravidanza. Sul materiale prelevato è possibile fare diagnosi di diverse anomalie cromosomiche (ad es. la sindrome di Down) e di alcune malattie geniche (ad es. la talassemia) nei casi in cui la donna o il partner ne siano portatori.

- L'amniocentesi consiste in un prelievo ecoguidato di liquido amniotico e si effettua dalla 16a alla 20a settimana di gravidanza. Le indicazioni più frequenti all'amniocentesi sono la determinazione del corredo cromosomico fetale e la ricerca di infezioni fetali.

- La funicolocentesi consiste in un prelievo ecoguidato di sangue fetale dal cordone ombelicale. Si esegue dopo la 18a settimana e, attualmente, il suo utilizzo è sempre meno frequente, per lo più finalizzata allo studio di parametri ematologici fetali o ad effettuare terapie mediche fetali.

Tutte le procedure diagnostiche invasive richiedono competenze specifiche da parte degli operatori ed essendo delle metodiche invasive sono gravate da un tasso di abortività.

Cos'è e a cosa serve il Doppler? La velocimetria Doppler è una metodica diagnostica non invasiva, che attraverso la visualizzazione ecografica di alcuni vasi sanguigni materni e fetali, consente lo studio del flusso ematico al loro interno.

I vasi più studiati sono l'arteria ombelicale e le arterie uterine.

Tale metodica è da considerarsi una metodica di secondo livello, da riservarsi pertanto a casi selezionati di patologia materna o fetale. Lo studio Doppler velocimetrico andrebbe effettuato nelle gravidanze complicate da un rallentamento della crescita fetale, da ipertensione o nelle gravidanze a rischio di sviluppare una di queste patologie.

L'ecografia al momento della visita ostetrica. È consuetudine ormai molto diffusa effettuare un'ecografia quando la paziente si presenta per la visita in gravidanza. Questo tipo di ecografia viene definita come ecografia di supporto o office ecografia ed è finalizzata all'acquisizione di quei dati che, insieme alla visita ostetrica, possono essere utili nella gestione clinica della paziente. Pertanto si tratta di un'ecografia relativamente semplice, nella quale si visualizza la camera ovulare in utero, il battito cardiaco fetale, si definisce la presentazione fetale e si valuta la quantità di liquido amniotico. Tuttavia, non vi sono evidenze sull'utilità di effettuare l'ecografia di supporto durante la visita e soprattutto non bisogna pensare che questo tipo di ecografia sia sostitutiva delle ecografie previste dal decreto ministeriale.

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SVILUPPO FETALE

Lo sviluppo fetale è un meraviglioso processo che, con tappe precise e finemente regolate, porta alla formazione di un "nuovo essere umano".

Si parla di embrione fino al termine della 10 settimana di sviluppo e di feto da questo momento in poi. In realtà questa distinzione è puramente indicativa ed esemplificativa in quanto il processo di sviluppo è continuo e progressivo e non prevede interruzioni.

Nello schema che segue abbiamo indicato i periodi della gravidanza in mesi ed in settimane. L'inizio della gravidanza, come si usa comunemente in ostetricia, viene fatto coincidere con il primo giorno dell'ultima mestruazione ("età gestazionale").

L'embrione inizia la sua esistenza in realtà al 14° giorno del ciclo mestruale e quindi la terza settimana di gravidanza (terza settimana dall'ultima mestruazione) corrisponde in realtà alla prima settimana di vita dell'embrione ("età concezionale").

Riassumendo: le settimane ed i mesi sotto indicati corrispondono alla classica datazione della gravidanza comunemente usata presso tutti gli ospedali ("età gestazionale"). Se si vuole calcolare l'età precisa dell'embrione ("età concezionale") basterà togliere due settimane.

I dati relativi alla lunghezza si riferiscono alla lunghezza vertice-tallone (come se il feto fosse messo "in piedi")

1° mese

. 3 settimana

Fecondazione dell'ovocita, formazione dell'embrione e suo impianto in cavità uterina.

. 4 settimana

All'interno dell'utero si forma il "sacchettino" che ospiterà l'embrione (sacco gestazionale). Successivamente inizia a rendersi evidente l'embrione stesso che in questo periodo ha la forma di un corpicciolo cilindrico. All'interno dell'embrione si sviluppano delle aree specializzate, dette "somiti" da cui prenderanno origine lo scheletro e i muscoli.

La parte esterna dell'embrione, a stretto contatto con le pareti uterine, viene raggiunta dal sangue materno (inizio della circolazione utero-placentare) che fornisce il nutrimento.

2° mese

. 5-6 settimana

Nell'embrione iniziano a formarsi il cuore (iniziano le prime pulsazioni cardiache), gli occhi, le prime strutture cerebrali, il fegato, gli abbozzi dell'orecchio esterno, dell'esofago, dello stomaco, dei genitali esterni e della tiroide.

. 7 settimana

Compaiono gli abbozzi degli arti superiori ed inferiori, del pancreas e dei reni. Il cordone ombelicale è perfettamente formato.

Si inizia a sviluppare la corteccia cerebrale.

. 8 settimana

Le pulsazioni cardiache sono ritmiche; si formano gli abbozzi delle mani e dei piedi e compaiono le dita. I genitali assumono morfologia maschile o femminile.

L'embrione pesa in media 1 grammo ed è lungo circa 1,6 cm.

3° mese

. 9-10 settimana

Iniziano a svilupparsi le ossa, i muscoli, i nervi ed i grossi vasi. L'estremità cefalica dell'embrione comincia a separarsi dal torace ed in essa si possono distinguere gli abbozzi del naso, delle orecchie e delle mandibole. Si formano le prime gemme dentali (strutture da cui si svilupperanno successivamente i denti. L'estremità cefalica ha un volume pari ad un terzo di tutto il corpo embrionale. La parete addominale non è ancora completa e c'è un "ernia ombelicale fisiologica".

A livello cerebrale compare il cosiddetto "corpo calloso" ovvero la struttura nervosa che collega i due emisferi cerebrali.

. 11-12 settimana

Nei genitali maschili si sviluppa il glande. Nei genitali femminili è presente l'abbozzo dell'utero.

Nell'estremità cefalica le gemme dentali si trasformano nei primi abbozzi dei denti.

Nel pancreas si formano le "isole di Langherans" ovvero le strutture preposte alla produzione di insulina.

Le anse intestinali sono ormai rientrate nella cavità addominale e scompare la già citata "ernia ombelicale fisiologica).

Il feto pesa in media 14 grammi ed è lungo circa 7 cm.

4° mese

Il tratto intestinale contiene un contenuto verdastro denominato "meconio". La pelle è sottile, trasparente e totalmente priva di peli.

Nel maschio compare l'abbozzo della prostata, i genitali esterni si differenziano definitivamente. La tiroide inizia a funzionare.

La vescica e l'uretra sono ben sviluppati.

Alla fine del quarto mese i movimenti fetali iniziano ad essere percepiti dalla mamma.

Il feto pesa in media 105 grammi ed è lungo circa 15 cm.

5° mese

La pelle è grinzosa e si iniziano a formare i primi depositi di grasso.

Nel pancreas inizia la produzione di insulina da parte delle "isole di Langherans".

I genitali esterni di differenziano definitivamente. Nei feti di sesso femminile la vagina è completamente formata.

Il feto pesa in media 310 grammi ed è lungo circa 23 cm.

6° mese

La pelle è ancora grinzosa ed è ricoperta in maniera uniforme da una sottile lanugine. I denti sono sviluppati e presentano smalto all'esterno e polpa all'interno. Le unghie sono ancora rudimentali.

Nel cervelletto (organo posto nella scatola cranica al di sotto degli emisferi cerebrali, deputato alla coordinazione motoria) inizia a svilupparsi la "corteccia", ovvero la parte superficiale, sviluppo che si completerà un anno e mezzo dopo la nascita.

Il feto pesa in media 640 grammi ed è lungo circa 29 cm.

7° mese

Le palpebre sono già separate (palpebra superiore ed inferiore); i padiglioni auricolari sono addossati alla testa.

Nei feti di sesso maschile i testicoli non sono ancora discesi nello scroto mentre nei feti di sesso femminile sono evidenti il clitoride, le piccole e le grandi labbra.

Il feto pesa in media 1670 grammi ed è lungo circa 40 cm.

8° mese

La pelle è meno grinzosa ed è sempre ricoperta da lanugine; il corpo assume una forma più "rotondeggiante" a causa dell'aumento dei depositi adiposi sottocutanei.

Il feto pesa in media 2400 grammi ed è lungo circa 45 cm.

9° mese

Il feto ha raggiunto il suo pieno sviluppo ed è pronto alla nascita.

Pesa in media 3300 grammi ed è lungo circa 50 cm.

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